Düşük Hapı veya Düşük İğnesi

"Gebeliği sonlandırılmak için kürtaj dışında bir yöntem yok mu?"

"Düşük hapı ya da iğnesi yok mu"

ve buna benzer sorular e-posta, telefon ya da yüzyüze görüşmelerde en sık karşılaştığım soruların başında geliyor.

Sorunun cevabı EVET, düşük hapı var. Ancak bu hap ülkemizin de dahil
olduğu pekçok ülkede satışta değil. Aslına bakalırsa hap uzun zamandır
Fransa başta olmak üzere bazı Avrupa ülkelerinde, ve 2000 yılının
sonlarından beri Amerika Birleşik Devletlerinde kullanılmasına rağmen
güvenilirliği ve kullanım kolayılığı hala daha tartışmalı.

TARİHÇE

Gebeliği erken dönemlerde sonlandırıp düşüğe neden olduğu için düşük
hapı olarak adlandırılan bu ilaç yaygın olarak RU486 olarak
bilinmektedir. İlk kez Fransa'da Dr. Etienne-Emile Baulieu tarafından
1980 yılında geliştirilmiştir. RU486 adı etken maddeyi üreten ilaç
firması olan Roussel-Uclaf'ın ilk harflerinden gelirken 486 ise madde
ile ilgili seri numarasıdır. RU486 adı artık pek kullanılmamakta bunun
yerine ilacın etken maddesinin adı olan mifepriston tercih edilmektedir.

Fransa ve Çin ilacın en fazla kullanıldığı ülkelerdir. Bunlar dışında
20'ye yakın ülkede kullanımı serbesttir. Ancak bu ilaç eczanelerden
kolaylıkla temin edilebilecek bir ilaç değildir. Hemen her ülkede
satışı ve kullanımında sınırlandırmalar bulunur ve sadece yetkili
doktorlar tarafından verilir. Bazı ülkelerde kontrolü sağlayabilmek
için her hapın üzerinde bir numara bulunur ve bu sayede hangi hapı
hangi doktor ya da kliniğin satın aldığı bilinebilir.

Amerika Birleşik Devletleri mifepristonun kullanımına uzun yıllar onay
vermemiştir. Bu kararda kürtaj karşıtı grupların çalışmaları büyük
ölçüde etkili olmuştur. Hatta bu gruplar ilacı üreten firmanın 2. Dünya
Savaşı'nda Hitler Almanya'sına ölüm gazlarını satan firmanın bir kolu
olduğunu ve sadece bu nedenle bile kullanımına izin verilmemesi
gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Kürtaj karşıtı grupların çalışmalarına
rağmen yapılan uzun süreli klinik araştırmaların yanısıra kadın hakları
savunucu grupların lobileri sonucu ülkenin ilaç ve gıda denetimi yapan
ve bunların kullanılıp kullanılamayacağına karar veren en yetkili
kuruluşu olan FDA (Food and Drug Administration) Eylül 2000'de ilacın
ABD sınırları içinde belirli kurallar dahilinde kullanılmasına onay
vermiştir.

Mifepriston ile ilgili düzinelerce bilimsel araştırma yapılmış olmasına
karşın ilacın etkinliği ve güvenilirliği konusunda bilimsel arenada
hala daha tartışmalar devam etmektedir.

DÜŞÜK HAPI NASIL ETKİ EDER?

Hamileliğin sağlıklı bir şekilde devam etmesi yumurtalıklardan
salgılanan progesteron adı verilen hormona bağlıdır. Bu hormonun
yokluğunda embryonun yerleştiği endometrium tabakası dökülür ve
kanamayla atılır ve gebelik düşükle sonuçlanır. Mifepriston vücutta
bulunan progesteronu bloke ederek etki gösteren sentetik bir
anti-progesterondur. Mifepriston kullanıldığında sonuçta bir düşük
olayı meydana gelir.

Tek başına kullanıldığında her zaman düşük gerçekleşmiyebilir. Tıpkı
missed abortusta olduğu gibi bebek içeride ölür ancak rahim dışına
atılamıyabilir. Bu durumda düşük hapının amacına ulaşabilmesi için
rahim kasıcı başka ilaçlar ile birlikte kullanılması gerekir. Bu amaçla
en sık, gerçekte bir ülser ilacı olan ancak ikinci etki olarak içerdiği
prostoglandin nedeni ile rahim kasılmalarını başlatan başka bir ilaç
kullanılır.

ETKİNLİĞİ NE KADAR?

Mifepriston tek başına kullanıldığında başarı şansı yani gebeliğin bir
düşükle sonuçlanması olasılığı %60 civarındadır. Rahim kasılmalarını
başlatan ilaçla birlikte kullanıldığında ise bu oran %92'ye
çıkmaktadır. Ancak bu oranlar sadece 7 haftalığa kadar olan gebelikler
için geçerlidir. Yapılan çalışmalar iki ilacın birarada kullanıldığı
durumlarda 9. haftaya kadar kullanılabileceğini göstermektedir. Ancak
bu haftalara ulaşıldığında kandaki progesteron seviyesi ilacın bloke
edebileceğinden daha fazla olduğu için başarı şansı azalır.

NASIL KULLANILIYOR?

Mifepriston kullanımı korunmasız bir ilişki sonrası alınan haplar
şeklinde uygulanan acil doğum kontrolü değildir. Ayrıca düşük hapı ile
istenmeyen bir gebeliği sonlandırmak,ağrı kesici alıp başğarısını
dindirmek kadar kolay bir işlem de değildir. Aslında ilacın kadınlar ve
doktorlar arasında yaygın olarak tercih edilmemesinin temel nedeni de
zahmetli olması ve işlemin uzun sürmesidir. İstenmeyen gebeliğin ilaç
yardımı ile sonlandırılması 14 gün kadar sürebilir ve en az 3 kere
doktor ziyareti yapılması gerekir. İşlemin 3 temel aşaması vardır.

İlk aşama kürtaj olmak isteyen kadının tam bir muayenesidir. Tıbbi
özgeçmişinin irdelenmesi ve ilacın kullanımına engel bir durumun
olamadığı anlaşıldıktan sonra jinekolojik muayene ve inceleme yapılarak
dış gebelik olmadığı ve bebeğin 7 haftadan büyük olmadığı saptanır.
Daha sonra kişiye uygulama şekli, olası yan etkileri konusunda bilgi
verilir, işlemi ve potansiyel yan etkilerini anladığına, işlemin
yapılmasına izin verdiğine ve gelmesi gereken günlerde kontrollere
geleceğine dair yazılı bir form imzalatılır. Daha sonra hastaya 3 adet
mifepriston hapı verilir. Kişi bu hapları doktorun gözetimi altında
hemen yuttuktan sonra beklemeye başlır. Kişinin hapları alıp başka
birisine vermemesi için doktorun gözü önünde yutması gerekir.
Hastaların yaklaşık yarısında 24 saat içinde kanama başlar ve %3-6'sı
ilk 48 saat içinde düşük yapar.

Kişi 48 saat sonra yeniden doktorunun yanına gider ve düşük olup
olmadığı veya bebeğin hala daha canlı olup olmadığı incelenir. Eğer
gebelik ürünü tamamen atılmadıysa düşüğün tamamlanması için gerekli
olan prostoglandin hapı verilir. Rahim kasılmalarının neden olduğu
ağrıların şiddetini azaltmak için ağrıkesiciler reçete edilebilir.Hasta
daha sonra 4-6 saat kadar doktorun yanında bekler. Hastaların %90'ından
fazlası bu süre içinde düşüğü gerçekleştirir. Dört altı saat içinde
düşük olmayanlar ise evine gönderilir ve evde düşük yapması beklenir.
Hastaya acil durumlarda ne yapması gerektiği konusunda bilgi verilir.

Yaklaşık 14 gün sonra hasta kontrole çağılırır. Bu kontrolde, düşüğün
olup olmadığı, eğer olduysa içeride parça bulunup bulunmadığı,
enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonların varlığı araştırılır. Eğer
hala devam ediyorsa olası konjenital anomali riski nedeni ile gebeliğin
kürtaj ile sonlandırılması önerilir. Komplikasyon varlığında uygun
şekilde tedavi edilir.

YAN ETKİLER VE KOMPLİKASYONLAR

Yapılan çalışmalarda hastaların %99'unda aşağıdaki yan etkilerden biri ya da birden fazlasına rastlandığı gösterilmiştir.

Yan etki Görülme oranı %

Karın ağrısı ve kramp 97
Bulantı 67
Başağrısı 32
Kusma 34
İshal 23
Başdönmesi 12
Halsizlik 9
Bel ağrısı 9
Kanama 7
Ateş 4
Viral enfeksiyon 4

Olguların büyük bir kısmında birden fazla yan etki görülmekte olup bu
yan etkilerin %23'ü şiddetli olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalardan
bazılarının yan etkilerin tedavisi için hastaneye yatırılması
gerekmiştir. Tıpkı kendiliğinden oluşan düşüklerde olduğu gibi
mifepriston kullanımı ile gerçekleşen düşük de ağrılı bir olaydır.

Mifepriston kullanımına bağlı ölüm olguları bildirilmekle birlikte
kontraendike olmayan hastalarda kullanıldığında yönteme bağlı ölüm
oranı 200.000'de birdir. Bu oran kürtaj ile karşılaştırılabilecek
düzeydedir. Ölümlerin ana nedeni aşırı miktarda kanama ve içeride parça
kalması nedeni ile olan enfeksiyonlardır.

Dünya Sağlık Örgütünün araştırmasına göre RU486 kullanımı sonrası tam
olmayan düşük gerçekleşmesi durumunda %30 olguda pelvik enfeksiyon
ortaya çıkmaktadır. Bunun temel nedenlerinden birisi de ilacın
bağışılık sistemini baskılayıcı özelliğidir.

Hastaların %9'unda kanama 30 günden uzun sürmektedir. %7 hastadada
kanamayı kesmek için tıbbi tedavi uygulanması gerekirken daha az olguda
kan nakli gerekli olmaktadır. Yaklaşık %8 hastada kan hemoglobin değeri
%20 oranında düşmektedir.

Öte yandan düşüğü tamamlamak üzere verilen prostoglandin hapının
üretici firması ilaç prospektusünde bu ilacin düşük yapmak için
kullanılmaması gerektiğini belirten bir ibare bulundurmaktadır. Firma
23 Ağustos 2003 tarihinde tüm sağlık çalışanlarına gönderdiği bir
mektupta söyle demektedir: "İlacın hamile kadınlarda üretim amacı
dışında kullanımına bağlı olarak anne ve bebek ölümleri, cerrahi onarım
gerektiren rahim delinmeleri ve yırtılmaları, histerektomi (rahimin
alınması), salpingo-ooferektomi (tüp ve yumurtalıkların alınması),
amniyon sıvı embolisi, aşırı vajinal kanama, içeride parça kalması, şok
ve kasık ağrısı da dahil olmak üzere ciddi yan etkiler görülebilir.
Firma ilacın ülser tedavisi dışında hamile kadınlarda düşük yaptırmak
amacıyla kullanımını şiddetle onaylamamaktadır."

KİMLER KULLANAMAZ?

Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) aşağıdaki durumların varlığında RU-486'nın kullanımını kesinlikle sakıncalı bulmaktadır:

7 haftadan büyük gebelikler

Sprial varlığı

Dış gebelik varlığı

Böbrek üstü bezi ile ilgili patolojilerin varlığı

Kanı sulandıran ilaçların kullanımı

Kanama sorunu olması

Steroid kullanımı

İlaç kullanımını takiben 2. ve 3. aşamalarda kontrole gelme olanağının olmaması

Acil müdahale edilebilecek olanakların olmaması

Kullanılan ilaçlara karşı bilinen bir alerji olması

Öte yandan aşağıdaki durumların varlığında da risklerin yüksek olması nedeni ile mifepriston kullanılması önerilmez.

18 yaşından küçük olmak

35 yaşından büyük olmak

Sigara içiyor olmak

Astım hastalığı

Glokom hastalığı

Kalp kapakçık hastalığı

Tansiyon düşüklüğü

Orak hücreli anemi

Karaciğer, akciğer ve böbrek hastalığı

Damar tıkanıklığı

Şeker hastalığı

Kalp hastalığı

Yüksek tansiyon

Anemi

Pelvik iltihabi hastalık varlığı

MİFEPRİSTON İLE DÜŞÜK GÜVENLİ MİDİR?

Tüm bu olası yan etkilerine ve pekçok kadında kullanımının sakıncalı
olmasına rağmen uygun kişilerde ve kurallarına uygun şekilde
kullanılığında mifepriston ile istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması
güvenli bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

UZUN DÖNEM ETKİLERİ NELERDİR?

1982 yılından beri yapılan klinik çalışmalarda mifepristona ait uzun
dönemde olumsuz sayılabilecek bir etki saptanamamıştır. Ancak süre son
derece kısa bir süredir ve uzun dönemde kesin olarak zararsızdır
diyebilmek için daha fazla çalışmaya ve veriye gerek vardır.

DÜŞÜK HAPININ AVANTAJLARI NELERDİR?

Cerrahi bir işlem gerektirmez

Genel anesteziye ait riskleri taşımaz.

Kürtaja ait komplikasyon risklerini taşımaz

Gelişmekte olan ülkelerde uygun şartlarada yapılmayan kürtajlara bağlı ölüm ve komplikasyon riskini azaltır

DÜŞÜK HAPININ DEZAVANTAJLARI NELERDİR?

Her kadın için uygun bir yöntem değildir. Gerçekte pek çok kadın bu ilacın kullanımı açısından kontraendikasyon grubuna girer

İstenmeyen etkiler daha fazladır

Normalde 10-15 dakika süren kürtaja göre genelde çok uzun zaman alır (yaklaşık 14 gün).

Hastanın belirli aralıklarla doktora gitmesini gerektirir.

Nispeten yeni bir yöntem olduğu için uzun dönem etkileri tam açık değildir.

Hastaların yaklaşık %10'unda başarısız olduğu için yine bir kürtaj gerekir.

İçeride parça kalma olasılığı kürtaja göre daha fazladır.

DÜŞÜK HAPI YAYGIN OLARAK KULLANILIYOR MU?

Düşük hapı olarak tanımlanan mifepriston kullanıma girdiği zamanlarda
doğum kontrol hapından beri yapılan en önemli buluş olarak lanse
edilmişti ve klasik kürtaja son vereceği öngörülmüştü. Oysa aradan
geçen 20 yıla yakın sürede bu öngörü gerçekleşemedi. Avrupada 600.000,
Çin'de 2.000.000'dan fazla kadın istemedikleri hamileliklerini bu
yöntemle sonlandırmalarına karşın hala daha kürtaj eski önemini
koruyor. Amerika Birleşik Devletlerinde ilacın kulllanıma girmesinin
birinci yıldönümünde yapılan bir araştırmada jinekologların kürtaj
isteyen hastaların sadece %6-12'sine bu yöntemi teklif ettikleri,
kadınların ise sadece %3.5-4'ünün kendilerine önerilen yönteme onay
verdiği ortaya çıktı.

Doktorların hapa sıcak bakmamalarının başta gelen nedeni hala daha
yöntemin güvenilirliği hakkında duydukları endişe. Öte yandan sigorta
sisteminin doktor hatalarında verdiği yüksek cezalardan duyulan korku
da işin bir başka yönü. Düşüğün kürtaja göre çok daha uzun sürmesi ve
daha yakın ve sık takip gerektirmesi de jinekologların mifepristona
sempati duymamalarının bir diğer nedeni. Tedavi sırasında görülen az
sayıda ölüm vakası nedeni ile üreten firmaların doktorlara gönderdiği
ilaçların güvenli olduğu ancak çok dikkatli kullanılması gerektiği
şeklindeki uyarı mektupları da jineklogların endişelerini arttıran bir
başka faktör.

Kadınlar açısından bakıldında ise zaten psiklojik yönden travma
yaratabilen gebeliği sonlandırma işleminin çok uzun ve zahmetli olması
yöntemin bu kadar düşük oranda tercih edilmesinde en önemli etken. Bir
başka önemli etken de tedavinin maliyeti. Kürtajın ortalama 300-400
dolara mal olduğu A.B.D.'de pekçok klinik ve doktor hap ile kürtaj için
yaklaşık 100 dolarlık ek fatura çıkartıyor. Bazı merkezler ise kürtaj
ile düşük hapı tedavisi arasında 2 kata ulaşan fiyat politikaları
uyguluyor. Bu farkın nedeni daha fazla takip gerektirmesi ve malpraktis
nedeni tazminat ödeme riskinin kürtaja göre daha yüksek oluşu.

ÜLKEMİZDE DURUM?

Türkiye'de şu anda mifepriston satışta değil. Üretici firmanın
Türkiye'de de bu ilacı pazarlamak üzere Sağlık Bakanlığına ruhsat
başvurusu yapıp yapmadığı konusunda ise bir bilgim yok. Kısacası bugün
için ülkemizde istemedikleri bir hamileliği sonlandırmak isteyen
kadınlar için tek yöntem kürtaj. Ülkemizde kürtaj son adet tarihinden
itibaren 10. haftaya kadar serbest. Bu haftadan sonra ise ancak bebekte
bir anomali saptandığında ya da hamileliğin devamının anne adayının
hayatını tehlikeye soktuğu durumarda birden fazla doktorun kararı ile
yapılabiliyor.