Endometriozis

Endometirozis
sık karşılaşılan ve üreme çağındaki kadınları etkileyen bir
hastalıktır. Normalde rahim içini örten zar tabakasının olması gereken
yer dışında herhangi bir yerde bulunmasıdır. Endometrium dokusu ister
rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve
progesteron düzeylerindeki yükseliş ve düşüşlere duyarlıdır.
Hormonların etkisi ile büyüyen ve kalınlaşan doku, hormonlardaki
azalmayla beraber kanayabilir. Rahimin içindeki endometrial dokunun
aksine bu hatalı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı
yoktur. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara
yerleşebilir. Endometriozis tamamen östrojen hormonuna bağımlı bir
hastalıktır.

Görülme sıklığı

Endometriozisin tanısı cerrahi olarak konduğu için gerçek görülme
sıklığını saptamak mümkün değildir. Bugün için kabul edilen %5-10
oranında rastlanıldığıdır. En sık yumurtalıklarda görülür. Olguların
%75'inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının
rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas poşu), rahmi yerinde tutan
bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış
cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan
kesilerde görülürler. Nadiren göbek deliği, burun zarı gibi uzak
organlarda görülebilir. Literatürde erkeklerde de görülebildiği
bildirilmiştir. Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle
görülemeyecek şekilde olabileceği gibi 10-15 santimetre gibi çok büyük
çaplara da ulaşabilir.

Genel olarak üreme çağındaki kadınlarda görülmekle birlikte her yaş
grubunda saptanabilir. Zaman zaman çok genç hastalarda hastanın yaşı
nedeni ile endometriozis tanısından uzaklaşılmaktadır. Oysa otopsilerde
yenidoğanlarda ve menopozdaki kadınlarda da endometriozis olabileceği
görülmektedir.

Endometriozis kötü huylu bir hastalık mıdır?

Endometriozis kendisi kötü huylu bir hastalık değildir. Ancak yapılan
çalışmalarda endometriozis hastalarında meme, yumurtalık ve bazı
dolaşım sistemi kanserlerinin görülme oranlarında artış saptanmıştır
ancak bu kanserler ile endometriozis arasındaki ilişki açık değildir.
Bazı araştırmacılara göre endometriozis hastalarında belirli kanser
türlerinin fazla görülmesinin nedeni bu hastaların kullandığı ilaçlar
olabilir. Benzer şekilde endometriozis hastalarının yakın takip altında
olmaları nedeni ile hastalıktan bağımsız olarak gelişen kanser daha
erken dönemde tanınıyor olabilir.

Nedeni

Oluşum nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok teori ileri
sürülmektedir. En çok kabul gören retrograd menstrüasyon teorisidir.
Buna göre adet kanı tüplerden karın boşluğuna kaçar ve içerdiği
endometrial dokular burada yerleşerek canlılıklarını korurlar. Bu teori
ereklerde görülen endometriozisi açıklamakta yetersiz kalmaktadır.
Ayrıca her kadında adet kanı az ya da çok miktarda karın boşluğuna
kaçarken neden bazılarında endometriozis gelişip bazılarında
gelişmediği de bu teori ile açıklanamamaktadır. Endometriozis gelişimi
ile ilgili bir diğer teori de kan yolu ile yayılımıdır ancak bu teori
bilimsel çevrelerde yeterli destek görmemiştir. Embryonik yaşamda yer
alan bazı hücrelerin zaman içerisinde endometrial hücrelere
dönüşebileceği de ileri sürülen oluşum yollarından biridir. Bu teori
erkeklerdeki endometirozis olgularını açıklayabilir ancak konu ile
ilgili yeterli kanıt yoktur. Son zamanlarda dikkat çeken bir başka
teori de bağışıklık sistemindeki bazı bozuklukların bu tabloya neden
olabileceğidir.

Patoloji

Erken dönemdeki lezyonlar küçük, yüzeyden kabarık olmayan mavi, siyah
renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır. Bu implantlar değişmeden
kalabilir, bir süre sonra kendiliklerinden kaybolabilir ya da
bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal
dokuyu kendilerine çekerek ,yapışıklıklara yol açabilirler. Ortaya
çıkan yapışıklıklar anatomik bütünlüğü bozup şikayetlere neden olurlar.

Yumurtalıklarda yerleşen endometriozis her adet döneminde kanayarak
kist oluşturur ve bu kist içinde biriken kan zamanla kahverengi, koyu
kıvamlı ve yapışkan bir hal alır. Ovelerde yerleşen endometriozise
endometrioma ya da çukulata kisti denir.

Klinik

Endometriozis hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin aşırı
derecede ağrılı olmasıdır. Ağrının şiddetinde giderek artan bir düzen
izlenir. Ağrının nedeni endometriozis odalarından salgılanan
prostoglandin adı verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya
çıkan kasılmalardır. Ancak ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi
arasında bir ilişki yoktur. Hafif derecede bir endometriozis şiddetli
ağrılara neden olabileceği gibi ileri derecede bir endometriozis
olgusunda çok hafif adet sancısı görülebilir hatta hiç ağrı
olmayabilir. Bununla beraber sancıların daha erken başlaması ve daha
uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine işaret edebilir. Ağrı
tipik olarak adetten birkaç gün önce başlar ve adet kanaması ile
birlikte en üst düzeye ulaşır ve kanama boyunca devam eder. Hatta zaman
zaman bu ağrılar ağrı kesici ilaçlara cevap vermeyebilir. Adet sancısı
dışında endometriozisde kronik kasık ağrıları ve bel ağrıları da
olabilir. Bu ağrılar bacaklara doğru da yayılım gösterebilir.

Endometirozis, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabilir. Bu duruma disparonia adı verilir.

Endometriozis hastalarının çoğunda kanama bozukluğuna rastlanmaz. Ancak
adet öncesi görülen kahverengi lekelenme şeklinde kanamalar
endometriozis için tipiktir.

Endometriozis hastalarının büyük bir kısmı çocuk sahibi olamama nedeni
ile doktora müracaat ederler. Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan
kadınların yaklaşık % 10-20 sinde değişik düzeylerde endometriozis
bulunmaktadır. Endometriozis ve kısırlık arasındaki ilişki tam olarak
anlaşılabilmiş değildir. Özellikle hafif ve orta derecede
endometriozisin kısırlığa neden olup olmadığı tartışmalıdır. Bununla
beraber en sık kabul gören teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde
bir tür inflamasyona neden olarak bazı maddelerin salınımına yol açtığı
ve bu maddelerin de follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz
etkilerinin olduğudur. Karın zarından salgılanan bu maddelerin yumurta
ve sperm birleşmesi, tubal fonkisyon ve hatta döllenmiş yumurtanın
endometriuma implante olması üzerinde de olumuz etkilerinin olabileceği
ileri sürülmektedir. Bir başka düşünceye göre ise hafif derecede
endometriozis kısırlığa neden olmamaktadır. Bu hastalarda kısırlığın
asıl nedeni kötü sperm kalitesi, ovülasyon bozukluğu gibi bilinen başka
bir patoloji ya da açıklanmayan infertilite olgularında olduğu gibi
bilinmeyen nedenleridir. Endometriozis sadece tabloya eşlik eden ek bir
patolojidir.

Öte yandan şiddetli endometriozis kısırlığın bilinen bir nedenidir.
Ortaya çıkan yapışıklıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin
normal fonksiyonunu bozarak fertilizasyon problemlerine neden olurlar.
Yapışıklık olmasa bile çukulata kistleri normal ovülasyonu bozarak
ksırlığa yol açabilir.

Tanı

Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik
olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi şarttır.
Öyküde endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık problemi de
varsa mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında
karın zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi
oluşumlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı
araştırılırken şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir.

Endometriozis tanısında en önemli tanısal testlerin başında
ultrasonografi gelir. Ancak ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş
çukulata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis
hakkında bilgi vermede yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş
endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilir ancak bu kitleler
dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir.

Ultrasonografi incelemesinde endometriomadan kuşku duyulan olgularda
kanda Ca12-5 adı verilen bir markerin bakılması tanının desteklenmesi
açısından önemlidir. Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde
salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır
ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadar yükselmemektedir.

Evreleri

Endometriozis hastalığın yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve
büyüklüğüne göre evrelenir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif,
evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder.
Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler arasında direkt bağlantı
yoktur.

Tedavi

Endometriozisin kesin ve kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin
amacı ağrıyı gidermek ve infertiliteyi ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla
tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler
endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine
dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki
doğal durumdur. Hormonal tedavilerde amaç bu iki doğal durumu taklit
etmektir. Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen etkisi
ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun
da baskılanması beklenir.

Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol
hapları kullanılırken, menopozu taklit etmek amacıyla danazol ya da
GnRH analoğu adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu
tedavide kan östrojen düzeyi doğal menopozda olduğu gibi çok düşük
seviyelere inmektedir. Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar
şeklinde uygulanan GnRH analog tedavisi oldukça pahalı bir tedavi
şeklidir. GnRH analogları uzun süreli kullanımda kemik erimesi ateş
basması gibi menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabileceğinden
östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir. Add-back tedavi adı
verilen bu durum tezat gibi görülebilir. Ancak amaç kan östrojen
düzeyini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine
neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır.

Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı
gidermede etkili olduğu ancak infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin
olmadığını göstermektedir. Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran
hastalarda tıbbi tedavi önerilmez.

Şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi
yaklaşımı cerrahidir. Özellikle laparoskopik cerrahi tekniklerde
yaşanan gelişmeler bu hastaların etkili bir şekilde tedavi edilmelerine
olanak sağlamaktadır. Örneğin çukulata kisti çıkartılan hastaların
%50'si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. Anatomik
düzenin yeniden sağlaması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme
potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir.

Yardımcı üreme teknikleri

Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde
kendiliğinde hamile kalamamış ise bir sonraki seçenek yardımcı üreme
teknikleridir. Eğer tüpler açık ise aşılama denenebilir. Aşılamanın da
başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulamasıdır.
Bu grup hastalarda özellikle büyük çukulata kisti çıkartılmış ise
yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıca bilinmeyen
bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme
oranlarında düşüklük görülebilmektedir.